Diagnostic prénatal, hémophilie et trisomie 21 : une approche éthique comparée


A l’heure où le dépistage prénatal cible de façon plus précise les anomalies génétiques, le Dr Patrick Leblanc compare[1] les différences entre les réponses apportées dans le cas de risque d’hémophilie et de trisomie 21. Il s’interroge sur les raisons qui, dans un cas, conduisent à des solutions thérapeutiques et dans l’autre, à une traque systématique des embryons porteurs de ces affections.

 

L’hémophilie demeure une affection rare dont le pronostic et la qualité de vie ont été totalement transformés par les nouveaux traitements antihémophiliques. En France, elle concerne environ une centaine de naissances par an ; en raison de cette rareté, les praticiens des Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN), centres de référence, sont les seuls médecins impliqués lorsqu’un diagnostic prénatal (DPN) est souhaité, notamment pour les formes très sévères. À l’inverse, le DPN des fœtus porteurs de la trisomie 21 (T21), dont la fréquence augmente avec l’âge de la femme, relève de la pratique quotidienne, banalisée, des médecins et des sages femmes, qu’ils soient libéraux ou hospitaliers.

 

Maladies génétiques, l’hémophilie et la T21 ont en commun quelques étapes du DPN, notamment le test sanguin précoce ou diagnostic prénatal non invasif (DPNI) ainsi que l’interruption dite médicale de grossesse (IMG), qui peut faire suite au DPN. Le DPNI permet de rechercher dans le sang maternel l’ADN du chromosome Y fœtal ou celui du chromosome 21 surnuméraire. Peut-on établir une approche éthique comparée de son usage ?

 

Un questionnement essentiel

 

Ainsi, depuis une dizaine d’années, la performance et la précocité du DPNI pour la T21 est le thème privilégié des différents colloques de médecine prénatale mais aussi de sollicitations électroniques pluri-hebdomadaires des praticiens émanant de firmes américaines de génie génétique qui exercent un véritable lobbying ; les promoteurs de la technique, les sociétés savantes et tous les auteurs d’articles scientifiques vantent une réduction des pertes fœtales en lien direct avec la diminution des prélèvements invasifs comme l’amniocentèse ou le prélèvement de trophoblaste : il s’agit, selon eux, d’apports éthiques majeurs qui balaient toute autre critique au point qu’il est très difficile d’émettre un avis divergent sans être suspecté d’être un opposant à l’IVG… preuve d’un amalgame depuis longtemps établi entre DPN et interruption de grossesse.

 

Or, notre rôle de gynécologue obstétricien est d’accompagner le couple dans son choix qui doit être libre et parfaitement éclairé après une information dite « loyale, claire et adaptée à la situation » ainsi que le législateur l’a voulue dans la loi bioéthique du 7 juillet 2011. Il en va de notre éthique de responsabilité. Mais une question est également récurrente pour le gynécologue obstétricien qui est en première ligne face aux imperfections de la nature : quelle est sa mission ? La vocation du médecin est-elle d’éradiquer la maladie ou d’éliminer les malades ? Confronté à ce dilemme, le médecin a-t-il le droit d’exprimer un questionnement, une certaine  éthique de conviction ?

 

Des contextes différents

 

Dans les familles d’hémophiles, les femmes porteuses connaissent leur risque de transmission de la maladie. Lorsqu’elles sont enceintes, chaque étape du DPN est entièrement assurée par des généticiens, hémobiologistes, obstétriciens appartenant au CPDPN… Si l’hémophilie est jugée sévère, la patiente peut bénéficier, après conseil génétique, d’un diagnostic précoce du sexe de l’embryon par DPNI vers 7-8 semaines d’aménorrhée, soit bien avant la première échographie obstétricale. Le sexe féminin rassure le couple, la fille à venir peut être porteuse, mais ne sera pas malade. Par contre le fœtus de sexe masculin est-il malade ? Pour le savoir, seul le prélèvement invasif - amniocentèse ou choriocentèse - permettra de le vérifier. Dans l’hypothèse de la confirmation d’une hémophilie sévère transmise au fœtus, peut se discuter la pertinence de l’interruption de grossesse si le couple la réclame. Une discussion s’impose donc tenant compte de la sévérité du déficit, du vécu de la maladie, du nombre de malades déjà affectés dans la fratrie et des progrès thérapeutiques.

 

À l’inverse de ce dépistage ciblé, le DPN pour la T21 est généralisé et concerne toutes les femmes enceintes depuis l’arrêté ministériel de 1997, quel que soit leur âge. Proposée en fonction du calcul de risque (évalué par dosage de marqueurs sériques et mesure de la clarté de la nuque fœtale), la recherche par DPNI de l’ADN du chromosome 21 surnuméraire fœtal est réalisée après la première échographie obstétricale, à partir de 12 semaines d’aménorrhée. Si la recherche s’avère positive, elle nécessite une confirmation par un acte invasif et le couple est informé du risque inhérent de fausses couches induit. Toutes ces étapes doivent faire l’objet de consultations préalables, mais il n’y a aucun échange direct entre les médecins des CPDPN et le couple. Nous savons que le poids des mots, la durée des consultations ont une influence sur le choix décisionnel des couples. Si elle est demandée, l’IMG sera automatiquement validée par les médecins experts des CPDPN par retour de fax.

 

Issue des grossesses

 

En ce qui concerne la T21, le devenir des grossesses nous est connu : avec le dépistage classique, 96% des fœtus diagnostiqués porteurs de la T21 sont éliminés (Conseil d’État, 2009). Nul doute que la traque et l’élimination du fœtus porteur de la T21 seront plus intenses et exhaustives avec le remboursement par l’assurance maladie du DPNI dans cette indication depuis janvier 2019.

 

Pour l’hémophilie, les données chiffrées sont faibles, confirmant la rareté de la pathologie. Le nombre de patientes ayant sollicité l’avis d’un CPDPN est inconnu, mais nous pouvons observer une diminution sensible – excepté pour l’année 2013 – du nombre de prélèvements et donc d’IMG.

 

 

Nombre de fœtus

2012

2013

2014

2015

2016

étudiés :

35

42

29

30

25

atteints :

17

20

17

13

11

IMG :

12

20

13

6

7

 

Évolution de l’activité de génétique moléculaire pour l’hémophilie                       

In Rapport ABM 2017, d’après le tableau DPN13.

 

Devenir du DPNI

 

Véritable prouesse technique, le DPNI est devenu la pierre angulaire d’un DPN très précoce et rapide qui permet également, selon ses promoteurs, une IMG dans les délais écourtés, ceux de l’IVG. Cependant en ce qui concerne l’hémophilie, nous pouvons sérieusement penser que les progrès thérapeutiques annoncés : thérapies génique et cellulaire, feront de l’hémophilie, même sévère, une maladie « curable ». Dans les années à venir, l’IMG pour hémophilie sévère n’existera plus et le DPNI aura pour finalité soit de rassurer les couples, soit de les préparer au traitement ciblé chez leur enfant à venir.

 

Par ailleurs, dans d’autres indications comme la détermination du Rhésus fœtal pour la prévention de la maladie rhésique ou le traitement par corticoïdes d’une ambigüité sexuelle : il s’agit bien de traiter ou de prévenir une maladie. Le DPNI représente la valeur noble du diagnostic médical avec pour finalité : un acte thérapeutique, celui de soigner et de guérir.

 

À l’opposé, dans la trisomie 21, il faut craindre le remplacement à terme des tests classiques de dépistage par le DPNI selon le vœu émis par les sages du Conseil consultatif national d’éthique en 2013 (avis n°120). « Dépister plus et plus tôt pour éliminer plus », ce résultat inévitable sera alors la concrétisation parfaite d’un argument comptable ancien établi dans un rapport de l’ex-Haut Comité de la santé publique qui estimait en 1994 que l’activité de DPN est tout à fait justifiée pour la collectivité lorsqu’un diagnostic positif est suivi systématiquement d’une IMG plutôt que d’assurer la prise en charge des enfants handicapés.

 

Pour quelles raisons l’État n’a-t-il pas fait le choix d’investir dans le traitement de la T21 comme il l’a fait dans le dépistage de la même affection ou le traitement de l’hémophilie ? Quels sont les bénéficiaires de ce marché particulièrement juteux, celui de 800 000 DPNI reproductibles chaque année ? 



[1] À partir d’une présentation effectuée le jeudi 21/02/2019 à Paris lors du Focus Hémophilie : questionnements présents et futurs, sous l’égide des revues : le Quotidien du Médecin, Décision Stratégie Santé, Le Généraliste, et le Quotidien du Pharmacien.