Dépistage prénatal de la trisomie 21 : la HAS juge rentable les nouveaux tests et valide leur remboursement dans la précipitation


Sans surprise, la HAS[1] recommande l’introduction du dépistage non invasif de la trisomie 21 dans la politique de dépistage française[2]. Pour l’occasion elle le rebaptise d’un nom barbare : « Test ADN libre circulant dans le sang maternel pour le dépistage de la trisomie 21 » (test ADNlcT21), et préconise de lui donner un rôle intermédiaire, entre le dépistage combiné[3] et l’amniocentèse. Le seuil actuel des  « femmes à risque », fixé à 1/250[4], serait élargi à 1/1000. Par conséquent, environ 60 000 femmes enceintes par an réaliseront un deuxième test de dépistage pour s’assurer de ne pas porter un enfant trisomique 21. Un pas supplémentaire dans l’engrenage eugénique[5].

 

Précipitation

Le second volet de l’évaluation réalisée par la HAS et publié ce jour, le 17 mai, annonce traiter de l’impact médico-économique et des aspects éthiques et organisationnels des tests ADNlcT21. Publié dans l’empressement, les conclusions semblent prématurées :

Les résultats de l’étude SAFE21, menée à l’hôpital Necker à Paris pour évaluer « l’utilisation des tests ADNlcT21 chez les femmes enceintes à haut risque de T21 fœtale », sont en cours d’analyse. La HAS s’est donc fondée sur des études étrangères, tout en reconnaissant qu’elles ne sont pas comparables au contexte français. Pourquoi conclure sans attendre la publication de cette étude française ? De même, la dernière enquête périnatale française date de 2010[6], sa mise à jour devrait être publiée dans les prochains mois. Sommes-nous si pressés ? Le décret paru le 7 mai a-t-il précipité la procédure ?[7]

 

De nombreuses questions organisationnelles sont citées sans que la HAS n’y apporte de réponse : qui prescrira ces nouveaux tests ? Quand ? Comment ? Sous quelle forme le résultat sera-t-il rendu ? Que recommande la HAS en cas de résultats ininterprétables, en cas de grossesse gémellaire ou d’obésité maternelle ? Introduire une nouvelle étape dans le dépistage prénatal de la trisomie 21, c’est augmenter le nombre et la durée des consultations de conseil génétique. Le système de santé est-il en capacité de faire face ? En outre, une telle complexification du parcours laisse songeur : pourra-t-il être compris par toutes les femmes enceintes, et choisi « librement » ?

 

Quant aux aspects éthiques, ils se résument à « l’information et l’accompagnement des femmes enceintes », « l’équité d’accès et d’information », « la juste allocation de ressources en cas de coût supplémentaire pour la collectivité », « l’étendue des résultats susceptibles d’être recherchés et la possibilité de faire des découvertes fortuites ». La HAS considère que « le bienfondé éthique de la mise en place d’un dépistage de la trisomie 21 en soi » n’est pas à questionner, mais constate tout de même qu’il peut avoir « un impact négatif sur les personnes porteuses de trisomie 21 et leur famille ». Cependant elle juge que ce « risque » est « non légitime pour défendre des options générant plus de pertes fœtales ». Freiner le dépistage prénatal de la trisomie 21 est une posture non éthique, et donc non discutable…

 

Rentabilité

L’étude médico-économique de la HAS, réalisée pour mesurer l’impact du remboursement de ces tests, consiste en une interminable suite de tableaux et de chiffres. Des statistiques froides et inhumaines, pour trancher : quelle stratégie adopter pour dépister plus et plus tôt ? A qui et à quel moment proposer un test ADNlcT21 pris en charge par la sécurité sociale ? Un calcul sans pitié : combien de pertes de « fœtus sains » sont acceptables pour augmenter le diagnostic de ceux atteints de trisomie 21 ?

 

Car l’argument éthique majeur invoqué en faveur des tests ADNlcT21 est la réduction du nombre de prélèvements invasifs en vue du diagnostic[8], prélèvements qui mettent en danger la vie du fœtus[9]. La « bonne-conscience » des autorités sanitaires tient à ces quelques « fœtus sains » sauvés du système d’éradication.

 

Toutefois, à la lecture du rapport, cet argument ne convainc pas. Il n’est pas universel mais bien dépendant de la place du test dans la politique de dépistage. La stratégie recommandée par la HAS conduirait en effet à une diminution des amniocentèses, mais cette prédiction repose sur un certain nombre de simplifications et d’estimations. Aucune étude française récente sur le nombre d’examens invasifs et les pertes fœtales liées à ces derniers n’a pu être recensée par la HAS.

 

En outre, une « dérive » potentielle est soulignée par la HAS : «certaines femmes enceintes ayant un test ADNlcT21 positif n’attendant pas la validation du résultat par un examen invasif » pourraient « choisir de faire une interruption volontaire de grossesse », sans passer par la validation du caryotype. Si cette tactique fait bel et bien diminuer le nombre d’amniocentèse, ce n’est que pour mieux augmenter le nombre d’avortements.

 

 

En mettant en place une stratégie de dépistage de la trisomie 21, les autorités sanitaires se sont aventurées sur une pente glissante. Ces dernières recommandations de la HAS sont une étape supplémentaire, franchie sans éprouver le sentiment d’un seuil définitif mais qui, pourtant, conduit à un eugénisme plus radical, au profit des investisseurs. Car les enjeux financiers sont colossaux[10]. La politique française de dépistage de la trisomie 21 représente un marché de 65 à 250 millions d’euros, renouvelable chaque année. Alors que la recherche thérapeutique, elle, est réduite à néant.

 

Quelle sera la prochaine étape ? L’extension du test à d’autres pathologies ? Que faudra-t-il à notre société pour qu’elle remette en question cette politique de discrimination ?

 

 

[1] Haute Autorité en Santé

[2] Saisie par la Direction Générale de la Santé, la HAS a été chargée d’évaluer l’impact de l’introduction des tests ADNlcT21 selon leur place dans le dispositif de dépistage, et le cas échéant, d’élaborer de nouvelles recommandations concernant le dépistage de la trisomie 21 fœtale en France. Le premier volet de cette évaluation, portant sur l’analyse de la performance des tests ADNlcT21 a été publié en novembre 2015 (cf. La HAS conclut hâtivement sur le DPNI). Nous traitons ici du second volet, qui aborde les aspects médico-économiques et éthiques.  

[3] Mesure échographique de la clarté nucale et le dosage de marqueurs sériques dans le sang maternel

[4] A l’issue du dépistage combiné du premier trimestre, seules les femmes ayant un « risque » supérieur à 1/250 se voient proposer un prélèvement invasif de confirmation (amniocentèse ou biopsie de villosités choriales).

[6] Les enquêtes nationales périnatales, coordonnées par la DREES et l’Inserm, sont faites à intervalles réguliers ; elles traitent de l’évolution des principaux indicateurs périnatals, relatifs à la santé, aux pratiques médicales et aux facteurs de risque. Les résultats de l’enquête actualisée de 2016 seront publiés « courant 2017 ».

[8] Amniocentèse

[9] La HAS a estimé le taux de pertes fœtales liées aux prélèvements invasifs à 0,14%, et le taux de complications (hémorragies, ruptures prématurées des membranes…) à 1,21%. Selon les données de l’année 2014, sur 24 979 femmes enceintes ayant effectué un caryotype fœtal, 303 femmes enceintes ont été hospitalisées dans les 15 jours suivant l’examen et en lien direct avec cet acte. 136 fœtus sont morts in utero (0.82%).