Protocole Maastricht III, « pédagogie » auprès des jeunes et ouverture vers les xénogreffes : le CCNE « actualise » sa réflexion pour promouvoir le don d’organes
« Le prélèvement et la greffe sont une priorité nationale et il convient d’utiliser tous les leviers nécessaires pour les développer. » Le 15 septembre, le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) a rendu un avis relatif au don d’organes. Intitulé « Dons d’organes, allogreffes et xénogreffes : enjeux éthiques », l’avis 152 ne porte que sur les organes vitaux. La greffe d’utérus n’est ainsi pas considérée « dans la mesure où elle ne relève pas d’un besoin vital ».
Fruit d’une auto-saisine au début de l’année dernière, le document a été élaboré par un groupe de travail comprenant des membres du CCNE, du Conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine (ABM), un représentant des ERER et un « invité extérieur spécialiste ». Ses deux rapporteurs sont Jacques Duranteau, chef du service d’anesthésie-réanimation et médecine périopératoire des hôpitaux Bicêtre et Paul-Brousse des hôpitaux universitaires Paris-Saclay, et Yvanie Caillé, fondatrice de l’association Renaloo. Deux spécialistes du sujet donc, mais également juges et parties. Une position adéquate pour rendre un avis concernant l’éthique d’une pratique ?
Un constat : l’écart entre l’offre et la demande
Les chiffres de l’ABM indiquent qu’en 2025, 6148 transplantations d’organes ont été pratiquées. Au 1er janvier de cette même année, 11666 patients étaient inscrits en liste active en attente d’un organe. 966 sont décédés dans cette attente. Ils étaient 904 en 2024 et 614 en 2015[1].
En 2025, « sur 3 188 donneurs potentiels en mort encéphalique recensés, 1590 ont été prélevés, soit moins d’un donneur sur deux (environ 49 %) », relève le CCNE. Un « écart significatif » qui serait « notamment lié à un fort taux d’opposition en France »[2], mais aussi « à des contre-indications ou problèmes organisationnels ». Ce qui en ferait « un enjeu éthique majeur », appuie le comité dans son communiqué de presse.
7 propositions pour « renforcer l’effectivité du modèle français »
Le CCNE veut « renforcer l’effectivité du modèle français, fondé sur le consentement présumé, la gratuité et la solidarité », et appelle « à un engagement plus volontariste en faveur du don, qu’il soit issu de donneurs décédés ou vivants, dans un esprit de vigilance et de responsabilité »[3]. Il formule 7 propositions dans cet objectif.
« Faire de la prévention des pathologies conduisant à la greffe une priorité de santé publique » ou encore « consolider la confiance dans le système de don d’organes par l’information, la transparence et le dialogue » figurent parmi les recommandations. Il s’agirait par exemple de « renforcer la pédagogie autour du don d’organes[4], du consentement présumé et du registre des refus » et « d’inscrire les enjeux médicaux, éthiques et juridiques du don et de la greffe dans les programmes scolaires et universitaires ».
Le CCNE préconise en outre d’« utiliser tous les leviers nécessaires pour traduire la priorité nationale du prélèvement et de la greffe » : il recommande ainsi « que toute situation dans laquelle un décès est attendu conduise à examiner systématiquement la possibilité d’un don d’organes, dans le respect de la volonté du patient et de l’accompagnement des proches ». Et dans ce contexte, « poursuivre le développement du prélèvement après arrêt circulatoire contrôlé (Maastricht III), dans le strict respect des équilibres éthiques fondamentaux ».
L’Espagne donnée en exemple, le protocole Maastricht III en vedette
L’avis du CCNE ne cesse de se référer à l’Espagne, en tête en matière de dons d’organes au niveau international[5]. Notamment pour le protocole Maastricht III[6] (cf. Don d’organes : une croissance de l’activité liée à la hausse des prélèvements « Maastricht III »). C’est en comparant la France et l’Espagne que le CCNE conclut au « potentiel encore sous-exploité » de la technique. En France, elle représente 17% des donneurs décédés prélevés. En Espagne cette proportion dépasse les 50% des donneurs prélevés et atteint même 65% en Catalogne.
Les auteurs de l’avis commentent : « Le don d’organes de catégorie Maastricht III constitue une procédure complexe qui nécessite l’implication d’équipes expertes, en raison de l’articulation délicate qu’elle requiert entre des exigences techniques et médicales pointues, des contraintes juridiques strictes et des enjeux éthiques particulièrement sensibles, notamment autour de la décision d’arrêt des traitements et de son indépendance vis-à-vis du processus de prélèvement ».
En France, 65 centres sont autorisés à pratiquer ce protocole qui interroge dans la mesure où il fait nécessairement suite à une décision d’arrêt des traitements (cf. Le protocole Maastricht III en France: retour vers une « technicisation de la mort »). « L’activité » « poursuit sa progression en 2025 » : 8% de patients recensés en plus et 321 prélèvements réalisés. Le comité d’éthique préconise de continuer sur ce chemin[7] : « ouverture de nouveaux centres autorisés », « augmentation des coopérations entre établissements », « encouragement de réseaux territoriaux » (cf. Don d’organes : le protocole Maastricht III s’étend aux enfants).
Un refus d’obstacle face à la problématique de l’« aide à mourir »
Alors que la loi relative au « droit à l’aide à mourir » a été votée et promulguée cet été (cf. Le « droit à l’aide à mourir » publié au Journal officiel), on se serait attendu à ce qu’un avis relatif au don d’organes s’empare du problème. Mais le CCNE a choisi de botter en touche : « En l’absence d’un cadre réglementaire stabilisé, il n’est pas encore possible pour le CCNE d’adopter une position sur ce sujet ».
La question du don d’organes après une euthanasie ou un suicide assisté va se poser « avec une série d’interrogations difficiles », reconnait-il toutefois, évoquant notamment un article publié dans le New England Journal of Medicine où des praticiens suggèrent d’autoriser les euthanasies par don d’organes (cf. Trois médecins proposent de légaliser la « mort par don d’organe »).
« Il n’existe pas d’opposition entre les soins de la fin de la vie et le prélèvement d’organes », considère le CCNE : « le don s’intègre au parcours de soins dès l’arrivée à l’hôpital (aux urgences, en réanimation…) et participe de la qualité de l’accompagnement proposé au patient et à ses proches ». L’expérience espagnole ici aussi invoquée : elle tendrait « à montrer que le don peut constituer, un vecteur de sens dans l’épreuve du deuil, en permettant que celle-ci s’inscrive dans une dynamique de solidarité et de transmission ». S’agira-t-il un jour de demander l’euthanasie par solidarité ? (cf. Eva, 16 ans : une euthanasie et 5 organes prélevés)
Selon l’analyse des membres du comité d’éthique, l’augmentation du taux d’opposition « semble refléter à la fois la difficulté croissante à concilier le respect de l’autonomie et les impératifs de solidarité collective, ainsi qu’un mouvement plus de montée de l’individualisme dans la société et d’érosion de la confiance vis-à-vis du système de santé et de la parole médicale ». Ces facteurs ne risquent-ils pas d’être exacerbés par la mise en œuvre de loi sur l’« aide à mourir » ?
« Intégrer explicitement les enjeux d’efficience médico-économique »
Le CCNE « considère que l’évaluation des politiques de prélèvement et de greffe doit intégrer explicitement les enjeux d’efficience médico-économique, en particulier pour la greffe rénale, dont les bénéfices humains et collectifs participent à la soutenabilité du système de santé » (cf. Greffer un rein porteur d’hépatite C, une option « rentable »).
Des propositions sont également formulées concernant les donneurs vivants. Pour le comité[8], le « don de rein non dirigé entre personnes vivantes » doit être autorisé « dans le respect du principe d’anonymat et sous réserve d’un encadrement juridique et médical extrêmement rigoureux ». Il préconise en outre de permettre l’initiation de chaînes de dons croisés à partir de ces dons et « de simplifier et fluidifier les modalités du don croisé afin d’en favoriser le développement dans le cadre d’une organisation robuste et fiable » (cf. Dons croisés : un quadruplet en France et en Suisse).
La loi de bioéthique de 2021 avait déjà permis l’extension des échanges jusqu’à six paires de donneurs-receveurs (contre deux auparavant) et l’intégration d’un donneur décédé afin d’initier une chaîne de dons croisés (cf. PMA post-mortem, ROPA, embryons cultivés 21 jours : les recommandations de l’OPECST pour la prochaine loi de bioéthique). Cette dernière disposition n’a pas encore été utilisée.
L’ouverture aux xénogreffes
L’avis ne se conclut pas sur les allogreffes. Dans une seconde partie le comité aborde également la problématique des xénogreffes (cf. Xénogreffes : la France cherche sa place dans la course mondiale).
Sur ce sujet ce sont 3 propositions qui sont formulées : « inscrire le développement éventuel des xénogreffes dans un débat public transparent et démocratique », « garantir un encadrement éthique, scientifique et sanitaire particulièrement exigeant au niveau européen » et « définir une stratégie nationale de recherche et de souveraineté[9] en matière de xénogreffe ».
Le comité national recommande d’anticiper les effets potentiels du développement des xénogreffes sur le don d’organes humains, « en réaffirmant clairement que les xénogreffes ne sauraient se substituer à la greffe humaine mais doivent, le cas échéant, s’inscrire dans une logique de complémentarité » (cf. 271 jours avec un rein de porc pour attendre la greffe : un nouveau record pour la xénotransplantation). « Toute perspective de développement des xénogreffes doit être soumise à un haut niveau d’exigence éthique, scientifique et sanitaire. »
Ces réserves acquises, le CCNE se prononce donc en faveur de la recherche sur les xénotransplantations en France. Son « encadrement particulièrement exigeant » devra notamment porter sur la balance bénéfices-risques, les risques infectieux[10] et le bien-être animal.
« Pour limiter les risques de zoonoses, les porcs destinés à la xénotransplantation sont élevés dans des environnements à haute biosécurité », rappelle l’avis (cf. Xénogreffes : l’Académie de médecine appelle à la mise en place d’un « plan national »). Or ces conditions d’élevage soulèvent des questions sur « les besoins physiques et émotionnels des animaux » : « ces porcs sont séparés de leur mère dès la naissance et vivent dans des espaces strictement contrôlés, sous surveillance intensive ». Quand il s’agira de mettre en balance le bien-être de l’animal et la santé de l’homme, l’être humain sera-t-il considéré comme un animal comme les autres ? (cf. L’homme n’est pas un animal comme les autres)
[1] « Cette évolution est principalement portée par la greffe rénale : entre 2015 et 2024, le nombre annuel de décès en attente d’un rein a presque doublé, de 320 à 630 (+96,9 %), alors qu’il est demeuré globalement stable pour les autres organes. »
[2] De 37,1% en 2025
[3] « Le principe du consentement présumé constitue, en France, un cadre souvent présenté comme particulièrement équilibré pour articuler autonomie individuelle et solidarité collective. » Pour le CCNE, « l’exemple espagnol montre qu’il est possible de réduire significativement le taux d’opposition grâce à un accompagnement structuré des proches, assuré par des équipes spécifiquement formées, sans exercer pour autant de pression indue. Cette expérience invite à renforcer la pédagogie autour du don d’organes, tout en veillant à ce que la sensibilisation du public ne prenne jamais la forme d’une injonction morale susceptible d’altérer la liberté individuelle. »
[4] « La difficulté réside ainsi dans la conciliation entre la légitimité d’encourager un geste de solidarité et l’exigence de respecter pleinement la liberté individuelle, y compris le choix de s’opposer au don », écrivent les auteurs de l’avis.
[5] L’Espagne occupe, « depuis plus de 30 ans », « la première place mondiale du don d’organes ».
[6] « Depuis le décret n° 2005-949 du 2 août 2005, des prélèvements d’organes peuvent être réalisés sur des donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC). Le dispositif a d’abord concerné les arrêts circulatoires inopinés et irréversibles malgré les manœuvres de réanimation (catégories I et II de Maastricht, DDAC non contrôlés), puis a été étendu en 2014 aux décès survenant après une décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques en réanimation (catégorie III, DDAC contrôlés). Les organes dont le prélèvement est aujourd’hui autorisé sont les reins, le foie, les poumons, le pancréas et, depuis l’arrêté du 6 mars 2026, le cœur, dont le prélèvement est mis en œuvre dans le cadre du protocole Maastricht III. »
[7] Il ajoute : « Le développement de cette pratique repose néanmoins sur la garantie de son strict encadrement éthique, fondé notamment sur la qualité de la relation avec les familles, qui suppose : – Une communication transparente, permettant d’expliquer clairement les étapes, les enjeux et les options, tout en rappelant l’indépendance entre la décision d’arrêt des soins et la question du don ; – Un accompagnement empathique, prenant en compte la dimension émotionnelle et possiblement, par voie de conséquence, psychologique, des proches, favorisant un climat de confiance ; – La recherche de la non-opposition de la personne, dans le cadre du consentement présumé, en prenant en compte d’éventuelles directives anticipées ou toute expression antérieure de sa volonté. »
[8] L’avis précise que « le sujet ayant semblé suffisamment délicat aux membres du CCNE, un vote spécifique sur ce point a été organisé ».
[9] L’engagement modeste actuellement de la France « expose à un risque de dépendance scientifique et technologique, susceptible de limiter la capacité à définir de manière autonome les conditions d’accès, d’évaluation et d’encadrement de ces pratiques »
[10] « Cette vigilance revêt également une dimension collective, en ce qu’elle contribue à prévenir l’introduction de nouveaux agents infectieux dans la population générale et le risque de crises sanitaires. »
