« Génétique et Société » : autoriser le dépistage préconceptionnel au nom de la science ?

Le 19 mars, l’Institut Imagine organisait en collaboration avec l’Agence de la biomédecine (ABM) et le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) un colloque sur le thème « Génétique et Société »[1]. Ce colloque a été l’occasion d’aborder des sujets divers, et de faire la promotion sans réserve du dépistage génétique préconceptionnel.

Plus de vingt intervenants prestigieux et qualifiés ont abordé des sujets divers autour de la génétique : dépistage génétique, eugénisme, diversité génétique, scores de risques polygéniques, données de santé, innovation et principe de précaution… L’auditoire était également au rendez-vous : scientifiques mais également membres du CCNE, parmi lesquels l’ancien député Alain Claeys, étaient présents (cf. Alain Claeys : « En parlant d’aide active à mourir on change de paradigme »).

Promouvoir une parole d’experts

« C’est un moment extrêmement important », car « si nous n’agissons pas, si nous qui sommes des experts dans ce domaine, des philosophes, des journalistes et des personnes de la société civile, [nous] ne [nous] réuniss[ons] pas pour échanger sur ces questions essentielles de la bioéthique, nous laissons un vide pour la désinformation. » Dès la première prise de parole du Pr Bana Jabri, directrice générale de l’Institut Imagine, le ton est donné : il s’agit de promouvoir la science.

L’objectif n’est pas simplement d’asseoir une parole scientifique, c’est aussi – et surtout ? – de préparer la prochaine loi de bioéthique. Marine Jeantet, la directrice générale de l’Agence de la biomédecine, explique en effet vouloir « anticiper les débats de la loi de bioéthique » pour « arriver plus matures au débat parlementaire ». « Attention l’écart se creuse avec la population », alerte-t-elle. « Il faut emmener la population avec nous », « il faut préparer le débat sociétal », exhorte-t-elle.

Le dépistage génétique préconceptionnel, un « enjeu majeur » de la prochaine loi de bioéthique ?

Le dépistage génétique préconceptionnel semble être le fil rouge de la journée. Qualifié d’« enjeu majeur de mouvement » de la prochaine révision de la loi de bioéthique par le Pr Stanislas Lyonnet, médecin généticien à l’Institut Imagine, il revient dans de très nombreuses interventions, toujours sous un jour favorable. Toujours sans réserves.

La technique consiste à dépister chez de futurs parents, sans histoire familiale particulière, la présence éventuelle de mutations génétiques causales à l’origine de pathologies telles que la mucoviscidose, l’amyotrophie spinale, ou encore la maladie de Duchenne. Chez ces porteurs sains, si le père et la mère présentent une mutation pathogène, la probabilité de donner naissance à un enfant malade est de 25%. L’idée serait alors de proposer le recours à la procréation médicalement assistée (PMA) assortie d’un diagnostic préimplantatoire (DPI) pour n’implanter que les embryons indemnes de la pathologie.

Le Pr Jabri appelle ses collègues à travailler à établir une liste en préparation de la future loi de bioéthique : « Avoir une chance de faire passer une telle loi s’accompagne par une liste qui pourra ensuite être modifiée au fur et à mesure ».

A rebours de ces positions, Jacques Testart indiquait que le généticien Axel Kahn argumentait qu’« il ne faut pas éliminer les maladies récessives. Par humilité. Si ces maladies, mortelles à l’état homozygote, sont si fréquentes à l’état hétérozygote, c’est que le porteur “sain” est avantagé par rapport au “normal”» (cf. Eugénisme : gommer le mot ou poser des limites ? Le choix du comité d’éthique).

Une pratique sans rapport avec l’eugénisme ?

« Nous savons qu’il y a des « mutations causales » qui vont causer des maladies graves avec une grande souffrance et il n’y a pas de contestation, martèle la directrice d’Imagine. A côté de ça il y a des risques comme les scores polygéniques pour lesquels il n’y a pas de certitudes (cf. Scores de risque polygénique : des résultats « imprécis et incohérents »). Ne pas faire une différence claire et ne pas accompagner ces différences claires d’actions, je crois, pose des problèmes. » Quand la question du dépistage des porteurs sains va arriver devant l’Assemblée, il faudra expliquer que « ça n’a rien à voir avec faire de l’eugénisme », insiste Bana Jabri. D’autant plus que le mot « peut faire extrêmement peur », soulignait Marine Jeantet dès l’introduction du colloque.

Les experts commencent donc à préparer leurs arguments. Une intervention entière est consacrée au sujet : celle du philosophe Frédéric Worms, également directeur de l’École normale supérieure. Elle sera dédiée à l’avis du CCNE publié en 2021. Un avis « très remarquable » selon lui. Il revient sur les 3 critères définis par le Comité d’éthique pour caractériser l’eugénisme : « une visée d’« amélioration » de l’espèce humaine ; une politique d’état coercitive au service de cet objectif, s’appuyant sur un « savoir scientifique » ; des critères et des procédés de sélection d’individus ».

Alors que le législateur a posé des garde-fous à l’article 16-4 al 2 du Code civil, qui interdit « toute pratique eugénique tendant à l’organisation de la sélection des personnes », « il existe une organisation sérieuse des diagnostics génétiques en France et le DPI est bien dédié à la sélection des personnes que deviendront les embryons retenus », relève toutefois le biologiste Jacques Testart. « Encore plus que la politique, l’éthique est décidément le lieu du double discours. » Tandis que la dernière intervention avant la conclusion du colloque est celle du Pr René Frydman, l’un des deux « pères » du premier bébé né par fécondation in vitro en France avec Jacques Testart, les avertissements de ce dernier n’ont pourtant pas été mentionnés. « Si je m’oppose depuis bientôt quarante ans au DPI, c’est parce qu’il n’existe aucune barrière pour en limiter l’usage et donc pour contrer l’eugénisme dont il est porteur », écrivait-il en 2022.

« La science comme le droit ont rendu intolérable autant qu’inutile l’ancien eugénisme autoritaire et violent. Mais ils ont également permis le développement d’un nouvel eugénisme que l’on peut qualifier de libéral, mou, compassionnel ou même démocratique », dénonce-t-il. Un eugénisme « complètement invisible et indolore ». A tel point qu’on ne le qualifie même plus d’eugénisme.

Offrir une « indépendance reproductive » ?

Outre le sujet de l’eugénisme, toutes les craintes pouvant exister sont elles-aussi évacuées. Il faut « accompagner ces progrès merveilleux » tout « en emmenant avec nous la population et l’ensemble de la société » encourage en effet Marine Jeantet.

Le Pr Stanislas Lyonnet souligne la nécessité d’obtenir un véritable consentement tout en recommandant une « position tactique » consistant à utiliser le terme « information » au lieu de « dépistage ». Mais est-ce une simple « information » ? Johanna Lasry, psychologue clinicienne à l’Institut Imagine, indique pour sa part que l’annonce d’un diagnostic génétique dans la temporalité d’une grossesse peut conduire à des phénomènes de type syndrome de choc post traumatique. Elle explique ainsi qu’une maman ne pouvait cesser d’examiner son enfant : les médecins avaient posé un diagnostic qui ne s’est pas concrétisé ; elle craignait qu’ils soient passés à côté de quelque chose.

La problématique des « faux positifs » ne sera pas approfondie. Le « risque » de « faux négatifs » est, par contre, évoqué par le Dr Laurent Pasquier. Le médecin généticien du CHU de Rennes qui a piloté les recommandations qui seront présentées par la Fédération française de génétique humaine (FFGH) indique qu’il préconisera une consultation préconceptionnelle. Il précise en outre qu’il sera prochainement auditionné par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) (cf. « Le don de produits du corps humain » : une audition de l’OPECST pour promouvoir. Et interroger ?).

La question du coût est aussi abordée sous la bannière de l’équité. Gert Matthijs, généticien à la KU Leuven en Belgique, favorable au fait d’offrir une « indépendance reproductive », indique que certains considèrent que les maladies traitables doivent être retirées des pathologies recherchées par un dépistage préconceptionnel. La question n’est-elle pas légitime ? Il précise que la Turquie a mis en place une politique de dépistage car l’Etat n’a pas les moyens de payer les traitements. La directrice de l’Institut Imagine le pointera : le coût d’une thérapie génique pour l’amyotrophie spinale est de deux millions d’euros, auxquels s’ajoutent de nombreux coûts pour la famille. S’il existe un enjeu d’égalité d’accès aux soins, les moyens doivent-ils se concentrer sur la politique de dépistage en population générale ?[2]

La règlementation, un frein ?

En 2021, le CCNE a contribué à avoir « une loi aussi ouverte que possible », pas seulement faite d’interdictions, d’« interdit de », accentue le Pr Jean-François Delfraissy, président du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Il regrette ouvertement que sur les aspects de génétique, la loi de bioéthique ait eu « ses limites ». L’objectif est clairement affiché : chaque loi vise à autoriser de nouvelles pratiques jusqu’ici interdites (cf. 30 ans de lois de bioéthique : « changeons la règle pour rester en règle »). Permettre le dépistage génétique préconceptionnel sera l’un des buts de la prochaine révision.

Le Pr Jabri se plaint également de la règlementation trop contraignante : « Protéger c’est aussi faire bénéficier des innovations », considère la directrice d’Imagine. René Frydman estime lui aussi que « trop de précautions bloquent l’innovation », allant jusqu’à interpeller : « Oser a priori, évaluer a posteriori : voilà les deux piliers du progrès ». Ce sera d’ailleurs sa conclusion.

Une étape avant le diagnostic préimplantatoire des aneuploïdies ?

Comment anticiper « l’impact des données sur les projets parentaux » ?, interroge Marine Jeantet. Car in fine, il s’agit bien de cela.

Le dépistage préconceptionnel « s’accompagne je vous le rappelle par un diagnostic préimplantatoire qui a déjà été accepté pour des familles qui avaient déjà des enfants avec des mutations graves », souligne Bana Jabri en conclusion du colloque. « Je voudrais aussi rappeler, dans ce contexte-là, que l’idée c’est de prévenir un potentiel avortement accompagné d’un diagnostic anténatal pour la naissance d’un enfant avec une souffrance », poursuit-elle. L’équation est posée : pour la directrice d’Imagine le diagnostic de la pathologie est synonyme d’avortement. Dès lors, comment l’argumentaire ne s’appliquerait-il pas à d’autres diagnostics comme celui de la trisomie 21 qui fait déjà l’objet d’une politique extensive et « méticuleuse » de dépistage anténatal ?

« Le diagnostic préimplantatoire n’est pas nouveau. Ce qui serait nouveau serait de l’appliquer à des familles qui n’ont pas encore ces maladies, il y a une nuance », appuie le professeur. Selon elle, il s’agit de reposer les questions dans un contexte « très pratique et pragmatique » : « est-ce que notre décision va diminuer ou augmenter la souffrance d’un individu ou d’une famille ? » Une question qui s’adresse finalement à toute la société : une vie avec une maladie, un handicap, vaut-elle la peine d’être vécue ? La société considère-t-elle tous ses membres avec une égale dignité ?

Si le repère éthique se limite à la liberté des choix individuels, le risque est grand d’ouvrir une nouvelle boite de Pandore : dépistage préconceptionnel de mutations causales, diagnostic préimplantatoire des aneuploïdies, et ensuite ?

Des scientifiques en dehors de leurs domaines de compétences

Les experts veulent défendre l’expertise, la science. Cela aura d’ailleurs été le message essentiel du colloque. Emphatique, Marine Jeantet invite ainsi en conclusion à « s’accrocher à la rigueur scientifique comme à un rocher au milieu de la tempêter », à « remettre un peu de la science au-delà de l’émotion qu’on peut parfois voir sur le sujet ». Une interpellation pour le moins paradoxale quand on sait à quel point le ressort de l’émotion est activé sur tous les sujets bioéthiques. Bana Jabri elle-même pose le problème à l’aune de la souffrance.

Faire la différence entre mutations causales et scores de risques polygéniques est bel et bien du ressort de la science. Il est crucial d’établir les faits qui ne sont pas contestés pour construire une réflexion argumentée, pour permettre le débat, dépassionner la réflexion. Mais partir de cette différence fondamentale d’un point de vue scientifique, pour recommander une pratique conduisant à trier des embryons in vitro, afin d’éviter l’avortement qui interviendrait nécessairement après un diagnostic prénatal, relève de choix de société. Pas d’une vérité scientifique.

Il appartient aux scientifiques d’établir les faits, de les caractériser. Mais ensuite ils doivent laisser la place aux citoyens, et à leurs représentants qui les auront écoutés. C’est à eux, et à eux seuls, qu’il appartient de dessiner la société de demain.

[1] 42e édition des séminaires de génétique Pierre Royer, Programme

[2] Gert Matthijs indique qu’il existe un test coûtant 1500 euros en Belgique